Ücretsiz Online Konsültasyon

Bize biraz zaman ayırıp aşağıdaki soruları yanıtlamanızı rica ediyoruz. Saç tipinizin belirlenebilmesi için formdaki alanları doğru olarak doldurmanız önemlidir. Saç konusunda kesin bilgi sahibi olmak ancak birebir muayene sonrasında mümkün olabilecektir. Saçlarınızın şu anki durumunu gösteren farklı açılardan 3 adet fotoğrafınızı bize iletebilirseniz uzmanlarımız inceleyerek size geri döneceklerdir. E-posta ile gönderilecek fotoğrafların boyutunun 200 kb'yi aşmaması gerektiğini, aksi takdirde dosyalarınızın elimize geçmeyeceğini hatırlatırız.

Adınız

Soyadınız

E-Mail

Adres

Ülke

Şehir

İlçe

Posta Kodu (ör. 12345)

İş Telefonu (ör. (555) 123-3450 )

Cep Telefonu (ör. (555) 123-3450 )

Meslek

Doğum Tarihi

Cinsiyetiniz

Erkek

Kadın

Saç Cinsi 1

İnce Telli

Orta Telli

Kalın Telli

Saç Cinsi 2

Düz

Dalgalı

Kıvırcık

Saç Rengi

1. Ailenizde saç dökülmesi var mı?

Evet

Hayır

2. Saç dökülmesi modelinizi seçin

Model 1Model 2Model 3Model 4Model 5Model 6

3. Saç dökülmeniz için aşağıdaki ürünlerden herhangi birini kullandınız mı?

Rogaine:

Hayır

Geçmişte Kullandım

Kullanıyorum

Propecia:

Hayır

Geçmişte Kullandım

Kullanıyorum

Diğer:

Hayır

Geçmişte Kullandım

Kullanıyorum

4. Notunuz

5. Kök sayısının belirlenebilmesi ve daha iyi bir değerlendirme yapılabilmesi için lütfen fotoğraflarınızı ekleyiniz.
Fotoğraf boyutunun en fazla 200 Kb olmasına dikkat ediniz.

Resim1:

Resim2:

Resim3: